Complémentaire santé responsable – Le Guide Complet

Pour compléter le remboursement de la sécurité sociale pour les dépenses de santé, les Français ont la possibilité de souscrire à une mutuelle. Mais sur le marché de l’assurance, il existe une grande diversité de contrats de santé. 

Alors pour permettre à chacun de sélectionner une complémentaire santé répondant à ses besoins, le gouvernement a mis en place un décret fixant les critères d’un contrat de complémentaire santé responsable. Qu’est-ce que la mutuelle responsable ? Pourquoi souscrire ce type de contrat ? Et comment choisir entre les différentes offres ? Cocoon répond à toutes vos questions. 

 

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé responsable ?

 

L’idée de la complémentaire responsable est de favoriser le respect du parcours de soins coordonnés et de permettre à chacun de bénéficier des garanties minimales en matière de santé. Pour cela, le gouvernement définit un cahier des charges regroupant les critères de la mutuelle responsable. Cela concerne les garanties proposées, les plafonds à ne pas dépasser et d’autres obligations que les assureurs doivent respecter. 

 

Les garanties minimales

 

Pour permettre à chacun de bénéficier d’une bonne couverture santé, le contrat responsable doit couvrir a minima certaines garanties planchers. 

Ainsi, votre mutuelle doit prendre en charge : 

• Le ticket modérateur : c’est le restant à charge de l’assuré après remboursement de la sécurité sociale (et ce, dans la limite du tarif conventionné). Cependant, pour certains actes médicaux, la prise en charge du ticket modérateur n’est pas obligatoire (médicament de service médical faible ou modéré, l’homéopathie ainsi que les cures thermales). 
• Le forfait journalier hospitalier : en cas d’hospitalisation, l’assurance maladie ne rembourse pas le forfait journalier de 20 € par jour. À l’inverse, la mutuelle responsable doit le rembourser dans son intégralité. Et ce, sans limitation de durée. Attention, cela concerne les établissements de santé (cliniques en hôpitaux). En revanche, pour les EHPAD ou maisons d’accueil spécialisées, la prise en charge du forfait journalier n’est pas obligatoire. 
• Le panier de soins : avec la réforme 100 % santé, le contrat de complémentaire santé responsable doit permettre aux assurés de bénéficier d’un remboursement intégral du panier de soins. Cela concerne les équipements les plus onéreux, tels que les lunettes, les aides auditives et les prothèses dentaires. 

 

Au-delà de ces garanties minimum, le rôle de la mutuelle responsable est d’éviter les abus  de certains assurés ou professionnels de santé. À ce titre, le décret prévoit également des plafonds à ne pas dépasser. 

 

Les plafonds et limites

 

Outre les garanties proposées, les complémentaires santé doivent aussi respecter certaines limites : 

• Le non-respect du parcours de soins : ce parcours de soins impose à l’assuré de consulter son médecin traitant avant toute autre consultation médicale. Ainsi, si le patient va voir un autre praticien sans consultation préalable, il s’expose à des majorations de ses dépenses de santé. Et la mutuelle complémentaire ne doit pas les rembourser. 
• Les dépassements d’honoraires : les médecins étant libres de pratiquer leurs tarifs, il y a de grandes disparités d’un cabinet à l’autre et d’une ville à l’autre. Et parfois des abus. À ce titre, certains dépassements d’honoraires ne peuvent être pris en charge intégralement par la complémentaire santé responsable. Il s’agit alors de ceux pratiqués par les médecins non adhérents à l’OPTAM  (Option pratique tarifaire maîtrisée) qui ne sont pas facturables. Pour les autres, il n’y a aucune limite de prise en charge.
• Les plafonds de garanties : cela concerne par exemple les soins optiques ou les aides auditives à tarifs libres. 
• La participation forfaitaire de 1 € en cas de consultation médicale et la franchise médicale de 0,50 € sur les médicaments ne doit pas être prise en charge par l’assurance santé responsable. Ici, c’est toujours l’assuré qui doit payer ces différents montants. 

 

Pour vous aider à mieux comprendre, voici un tableau des niveaux de remboursement minimum et maximum pour le contrat responsable 

 

	Montant Plancher	Montant Plafond
Verres simples + montures	50 €	420 €
Verres complexes + montures	200 €	700 €
Aides auditives	160 €	1700 €
Couronne dentaire céramique monolithique (sur une autre que la molaire)	120 €	440 €

 

Le contrat solidaire 

 

Les assureurs proposant des complémentaires santé responsables ne doivent demander aucun questionnaire à l’assuré. 

L’idée est de ne pas conditionner le montant des cotisations à l’âge de l’assuré ou à son état de santé. En effet, sans cette mesure, le risque est que les personnes souffrant de certaines pathologies soient pénalisées à travers des montants de cotisations bien plus élevés que les personnes en bonne santé. 

Avec cette réforme, le principe de solidarité permet une mutualisation des remboursements. Ceux qui souffrent de maladies chroniques ne risquent pas de voir leur budget mutuelle augmenter. 

 

Les autres obligations 

 

En plus de toutes ces garanties, la complémentaire santé responsable doit : 

• Proposer le tiers payant : ainsi, l’assuré n’a pas à avancer les frais lors de ses consultations médicales 
• Informer l’assuré : ici, il s’agit d’informer l’assuré sur l’ensemble des coûts de la mutuelle. 

 

Maintenant que nous avons vu les différents critères de la mutuelle responsable, nous allons désormais vous expliquer pourquoi souscrire à ce type de contrat est important. 

 

Pourquoi une mutuelle santé responsable ? 

 

Si vous ne savez pas encore quoi choisir entre une complémentaire santé responsable ou non, voici plusieurs raisons d’opter pour le responsable. 

 

De meilleures garanties 

 

On l’a vu, la souscription à une complémentaire santé responsable permet de bénéficier de garanties minimums pour les soins essentiels (dentaire, optique, courant, hospitalisation,…). L’idée étant de permettre à chaque Français de se soigner à moindre coût. 

En contrepartie, les postes de santé non indispensables ou le recours à des médecins non conventionnés sont pénalisés. L’idée est d’inciter les Français (et les praticiens) à adopter une conduite plus responsable en matière de dépense de santé. Et oui, en France, c’est un droit qui nous est accordé. Mais pour que celui-ci perdure, il faut limiter les abus. 

 

La TVA  

 

Contrairement aux contrats de mutuelles classiques, la souscription à une mutuelle responsable permet aux assurés de bénéficier d’une de TVA réduite à 13 % (au lieu de 20 %). 

Par ailleurs, dans le cadre du projet de la grande sécu, la FFA (fédération française des assurances) propose d’aller encore plus loin en appliquant le taux de TVA à 5 %. Et pour cause, celui-ci s’applique à tous les besoins de première nécessité. Il semble donc logique que la santé en fasse partie. 

 

L’obligation des entreprises 

 

Depuis la loi ANI de 2016, les entreprises doivent obligatoirement proposer une mutuelle à leurs salariés. En plus, elles doivent participer aux cotisations à hauteur de 50 % minimum. Cela permet aux salariés de réduire le montant de leurs cotisations. 

 

Mais pour contrer cette loi, certaines sociétés pourraient être tentées de sélectionner la mutuelle la moins chère, négligeant alors les garanties proposées. Heureusement, la loi ANI va plus loin, puisqu’elle impose à chaque entreprise de souscrire un contrat de complémentaire santé responsable. Cela permet ainsi aux salariés de bénéficier d’une mutuelle à moindre coût avec des garanties minimales. 

 

Le dispositif Madelin 

 

Contrairement aux salariés, les TNS ne bénéficient pas d’une participation à 50 %. Ils doivent donc payer l’intégralité de leur mutuelle santé. Face à ce coût important, de nombreux indépendants renoncent à la couverture complémentaire. Ce faisant, ils renoncent également à certains soins insuffisamment pris en charge par l’assurance maladie. 

Alors pour éviter cette situation et une aggravation de la précarité des travailleurs indépendants, le gouvernement entend les inciter à souscrire une mutuelle. Comment ? À travers la loi Madelin. Il s’agit d’un avantage fiscal permettant aux travailleurs non salariés de déduire le montant de leur cotisation de leur revenu imposable. Mais pour cela, il faut d’abord souscrire une complémentaire santé responsable. 

 

Que vous soyez salarié, fonctionnaire, retraité ou indépendant, vous avez tout intérêt à sélectionner une mutuelle responsable. Mais le plus dur est encore de choisir. 

 

Bon à savoir : en plus de la complémentaire santé, les indépendants peuvent aussi bénéficier des dispositions Madelin pour leur contrat de prévoyance. 

 

Comment choisir sa mutuelle santé responsable ?

 

Aujourd’hui, la plupart des contrats proposés par les compagnies d’assurances sont des complémentaires santé responsables. Dans ce cadre, il est parfois difficile de faire son choix parmi la multitude. Cocoon vous aide alors à définir les critères les plus pertinents. 

 

Définir ses besoins 

 

La première chose à faire pour sélectionner votre contrat de mutuelle responsable est de définir l’ensemble de vos besoins. À cette fin, nous vous avons préparé une petite liste de question :  

• Quelle est la moyenne de vos dépenses annuelles ? Il s’agit de trouver le juste équilibre entre le montant de vos cotisations et les remboursements possibles.
• Votre médecin traitant est-il conventionné ? Ici, cela concerne principalement les dépassements d’honoraires. Si votre médecin en pratique, vous devez choisir une mutuelle remboursant les dépassements d’honoraire. 
• Quels sont les postes de santé dont vous avez le plus besoin ? soins optiques, soins dentaires, médecines alternatives, hospitalisation, etc. 

 

En fonction de toutes ces réponses, vous pourrez sélectionner les mutuelles qui répondent à vos attentes. La différence peut se faire sur le montant des cotisations. Mais c’est parfois insuffisant. Dans ce cas, on vous conseille de vérifier également les services complémentaires. 

 

Vérifier les services complémentaires

 

En plus des différents soins, le choix entre deux complémentaires santé responsables peut aussi se faire au niveau des services complémentaires. Par exemple :

• des délais de remboursement courts, 
• un service client disponible et/ou en ligne,
• une assistance en cas d’hospitalisation,  
• une absence de délai de carence, 
• l’appartenance à un réseau professionnel, …

 

Alors si vous êtes prêt à sélectionner votre mutuelle responsable, il ne vous reste qu’à réaliser un devis en ligne. Avec Cocoon, c’est simple, gratuit et sans engagement.